Молочница: симптомы, причины возникновения и лечение кандидоза.

Вульвовагинальный кандидоз, или молочница - это заболевание, вызываемое грибками, чаще Candida albicans, но иногда может быть вызван и другими видами Candida или дрожжами, non–albicans Candida (NAC) e.g, например, C.glabrata, C.tropicalis, C.parapilosis. Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз (РВВК) – кандидоз, который в настоящее время определяется как три или более подтвержденных эпизодов в год.

Распространенность кандидоза

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) или кандидоз вульвы и влагалища – это вторая наиболее распространенная причина вагинита в мире.

Примерно у 75% людей будет хотя бы один эпизод молочницы в течение жизни, а у 40-45% могут быть даже два или более эпизодов кандидоза.

Редко вульвовагинальный кандидоз возникает перед менархе, то есть до начала менструаций у девочки, а пик заболеваемости ВВК приходится на репродуктивный период, но далее снижается после наступления менопаузы, но только в том случае, если женщина не принимает менопаузальную гормональную терапию. Каждый год около 138 миллионов женщин (диапазон 103–172 миллиона) во всем мире страдают от рецидивирующего вульвовагинального кандидоза. Глобальная годовая распространенность: 3871 больных на 100 000 женщин и 372 миллиона женщин с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом в течение жизни. Возрастная группа 25–34 лет (по некоторым данным 19-35 лет) имеет самую высокую распространенность (9%).

Причина молочницы

В более 90% случаев ВВК возбудитель - условно-патогенный гриб Candida albicans. Из видов non-albicans - C. glabrata считается второй по значимости причиной ВВК (~8% случаев), тогда как C. krusei, C.parapsilosis и C.tropicis составляют большую часть остальных. При этом симптомы оказываются более легкими, чем при молочнице, вызванной C. albicans. При этом у около 20% небеременных женщин в возрасте 15–55 лет и у 30% пациентов с ослабленным иммунитетом без симптомов при посеве можно обнаружить C. albicans во влагалище.

Факторы риска молочницы.

1. Использование антибиотиков. Что касается использования антибиотиков, важно отметить, что большинство женщин, принимающих антибиотики, не имеют жалоб, связанных с ВВК. Но у 1/4 - 1/3 женщин заболевание развивается во время или после приема этих антибиотиков, так как уменьшение количества нормальной бактериальной флоры (то есть лактобактерий) способствует росту грибковой флоры. Но, тем не менее, в настоящее время при приеме антибиотиков прием противогрибковых препаратов с целью профилактики развития вульвовагинального кандидоза не рекомендован.

2. Применение кортикостероидов. Системная терапия глюкокортикоидами (например, метипред, преднизолон) связана с немедленным увеличением риска инфекций, например, бактериальных, вирусных и грибковых, из-за того, что, в зависимости от дозы глюкокортикоидов оказывается снижение функции фагоцитов. Кроме того, длительное местное использование топических глюкокортикоидов может привести к местному росту дрожжевого гриба, поэтому при местном использовании глюкокортикоидов на область вульвы, обязательно необходим прием оральных форм противогрибковых препаратов с профилактической целью.

3. Сахарный диабет. Женщины с сахарным диабетом, у которых плохо контролируется уровень глюкозы в крови, более склонны к вульвовагинальному кандидозу, чем женщины, у которых уровень глюкозы держится в пределах нормы. По некоторым данным женщины с диабетом 2 типа склонны к возникновению рецидивов ВВК, вызванной видами Nonalbicans C. Также при лечении ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера 2 может увеличиваться риск развития ВВК.

4. ВИЧ-инфекция. ВИЧ-инфекция не считается предрасполагающим к вульвовагинальному кандидозу заболеванием, поскольку ВИЧ-положительные и ВИЧ-отрицательные женщины имеют схожую реакцию на лечение. При этом при исследовании большой группы людей рецидивирующий или хронический кандидозный вульвовагинит наблюдались с одинаковой частотой среди женщин, у которых количество CD4 было <200 клеток/мкл или от 200 до 499 клеток/мкл.

5. Комбинированные оральные контрацептивы в более высокой дозе. Данные по КОК с высокой дозировкой эстрогена неоднозначные. Проведенный в 2013 году систематический обзор литературы показал, что из 12 исследований, в которых участвовали более 200 женщин, 7 продемонстрировали значительную связь между использованием КОК и распространенным или острым местным кандидозом, 2 обнаружили связь, которая не была статистически значима, и 3 женщин не обнаружили никакой связи с ВВК.

6. Тип секса. Может иметь значение, но, опять же, данные неоднозначны. Инфекция может быть связана с орогенитальным (рот-гениталии) и, реже, аногенитальным (анус-гениталии) сексом.

7. Гигиенические привычки Спринцевание, использование тампонов/менструальных прокладок, ношение тесной или синтетической одежды: также слабые и противоречивые данные, точных доказательств того, что они провоцируют развитие вульвовагинального кандидоза нет.

8. Противозачаточные средства. Порой женщина пользуются с целью контрацепции вагинальными губками, диафрагмами и внутриматочными противозачаточными средствами (то есть внутриматочной спиралью - ВМС). Их использование связано с вульвовагинальным кандидозом, но не всегда. По крайней мере есть два исследования, которые показали, что рецидивирующий кандидозный вульвовагинит у женщин с ВМС может быть связан со способностью некоторых видов Candida прикрепляться к ВМС и образовывать биопленку, а не с тем, что сама ВМС приводит к рецидивам молочницы. Использование спермицидов не приводит к вульвовагинальному кандидозу.

8. Генетика. В одном из исследований ДНК у 160 европейских женщин с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом и 175 контрольных женщин из тех же регионов Европы показал наличие связи с геном SIGLEC15. Есть еще более ранние исследования, которые выявили связь между рецидивирующей ВВК у женщин и геном TLR2. Смысл выявления этих генов состоит в том, что в будущем эти знания могут помочь ученым в разработке новых путей для лечения или профилактики молочницы у женщин с симптомами.

9. Диета. Зачастую мы видим на просторах интернета информацию о том, что диета может быть причиной молочницы. Или же, наоборот, что есть протоколы питания при наличии молочницы. Так ли это на самом деле? На самом деле, качественных данных, которые изучали бы связь между молочницей и диетой, нет. Но исследования есть, их мало и большинство из этих исследований некачественные и имеют ошибки в проведении исследований и в подсчете результатов, что дает искаженную общую итоговую картину. Есть несколько небольших исследований, которые не показывают никакой связи между потреблением йогурта или других кисломолочных продуктов и возможным риском возникновения рецидива кандидоза вульвы и/или влагалища. Еще два исследования, в которых женщин с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом потребляют более высокое количество молочных продуктов. Но это, наоборот, может быть связано с тем, что женщины часто употребляют йогурт для уменьшения рецидивов молочницы.

10.Повышение уровня эстрогенов в крови, то есть гиперэстрогенемия. Такое может быть, например, при приеме менопаузальной гормональной терапии

11. Беременность. Да, действительно, при беременности риск вульвовагинального кандидоза увеличивается.

12. Секс-партнеры. ВВК обычно не считается передаваемым половым путем инфекцией, так как ВВК встречается и у женщин, которые не живут половой жизнью. Кроме того, Candida может быть частью нормальной флоры у женщин без жалоб. Однако есть данные о том, что у половых партнеров на гениталиях высеивают те же типы грибка, что и у женщины. Но, тем не менее, половых партнеров, при отсутствии у них жалоб и клиники ВВК, не лечат.

Признаки и симптомы молочницы

Симптомы и признаки ВВК могут быть относительно неспецифичными и могут быть характерны как для вульвовагинального кандидоза, так для других заболеваний, например, для бактериального вагиноза и дерматозов вульвы. В классическом описании женщины при наличии молочницы могут жаловаться на:

• аномальные густые белые творожистые выделения из половых путей
• зуд в области влагалища и/или вульвы
• раздражение в области вульвы
• жжение области кожи и слизистой
• боли снаружи при мочеиспускании
• боли при половом контакте
• ссадины при сильном зуде из-за расчесов.

Часто у женщин процесс острый, но, когда острый процесс возникает неоднократно, это носит рецидивирующий характер и может перейти в хронический процесс. Или может быть хронический процесс из-за отсутствия лечения, неправильного лечения, назначенного врачом или самой пациенткой, или даже при наличии грибка, который устойчив к противогрибковой терапии.

При остром кандидозе вульвы и влагалища и при хроническом процессе симптомы и клиника могут отличаться.

1. Острый вульвовагинальный кандидоз

• Зуд и жжение вульвы и влагалища могут быть первыми жалобами.
• Покраснение и отек преддверия влагалища, больших половых губ и малых половых губ.
• Густые, белые, творожистые выделения из половых путей и такие же выделения в области малых и больших половых губ.

2. Хронический ВВК.

• Выраженный отек и уплотнение кожи в области вульвы, иногда с трещинами, которые плохо заживают.
• Сероватый блеск кожи и слизистой в области поражения.
• Сильный зуд и жжение в области пораженных участков малых, больших половых губ и преддверия влагалища.
• Ссадины из-за расчесов и присоединение бактериальной инфекции.
• Раздражение и боль из-за существующего хронического воспаления и расчесов.

Диагностика молочницы

Диагностика ВВК проводится комплексно, учитывая жалобы, данные осмотра и разные методы исследования.

1. Симптомы, как ранее говорилось, обычно неспецифичные и могут присутствовать и при других заболеваниях, не связанных с ВВК.
2. Осмотр вульвы и влагалища:

• покраснение вульвы и слизистой оболочки влагалища,
• отек вульвы,
• ссадины и трещины вульвы,
• выделения: их может быть мало или выделений может совсем не быть; при это выделения белые, густые, прилегает к боковым стенкам влагалища в виде комков и имеют творожистый характер без запаха или с небольшим кислым запахом. Но выделения также могут быть жидкими или рыхлыми, водянистыми, однородными или похожими на выделения при других типах вагинита, то есть воспаления слизистой влагалища. Шейка матки при этом обычно выглядит нормальной, без признаков воспаления.

2. рН влагалища, то есть кислотность выделений, у женщин с кандидозной инфекцией обычно нормальный и колеблется от 4 до 4,5. Если имеется смешанная инфекция, то грибы Candida можно обнаружить и при более высоких уровнях pH.
3. Мазок на флору. Для обнаружения грибов Candida необходимо влажные мазки обработать 10% гидроксидом калия, который разрушает клеточные элементы и облегчает распознавание почкующихся дрожжей, псевдогиф и гиф. Этот метод – грибковая окраска Шварца-Ламкинса. При этом грибы окрашиваются в синий цвет и их можно легче увидеть под микроскопом. Однако при микроскопии бывают отрицательные результаты у 50 % пациентов, которым при бак.посеве высеивают грибковую флору.
4. Бак.посев на грибы с чувствительностью к антимикотикам. Этот анализ нужен не всегда и не всем. Анализ нужен тем женщинам, у которых влажные мазки на флору отрицательные в отношении грибов, но при этом имеются признаки или симптомы молочницы. Тут следует рассмотреть возможность проведения вагинального посева или соскоба с пораженных участков кожи или слизистой вульвы на Candida. При этом выявление грибов с помощью посева при отсутствии симптомов вульвовагинального кандидоза у женщины или при отсутствии визуальных признаков не является показанием к лечению.
5. Молекулярные и другие тесты.

• Тест ДНК-зонда, проведенный в специализированной лаборатории, дает результаты, сравнимые с результатами посева на грибы, но, при этом, результаты анализов доступны через несколько часов.
• ПЦР, или метод полимеразной цепной реакции, - метод, основанный на обнаружении ДНК возбудителя, в данном случае, грибов. Обладают высокой чувствительностью и более коротким временем обработки, чем посев на грибы. Но данный метод является дорогостоящими и не имеет доказанной клинической пользы по сравнению с посевом на грибы у женщин с проявлениями вульвовагинального кандидоза.
• Молекулярный тест, который называется BD MAX. Это первый одобренный FDA на рынке анализ полимеразной цепной реакции (ПЦР), который анализирует вагинальный микробиом, то есть соотношение флоры влагалища на наличие бактериального вагиноза, вагинального кандидоза и трихомонады. Данный метод имеет хорошие результаты в первоначальных клинических исследованиях. Чувствительность для группы видов Candida - 90% по сравнению с посевом на грибы. Чувствительность к C.glabrata была ниже — 75,9%.
• Aptima CV/TV - тест амплификации (то есть копирования определенных участков ДНК) нуклеиновых кислот in vitro (в пробирке) для обнаружения РНК микроорганизмов, связанных с вульвовагинальным кандидозом и трихомониазом, в частности: группа видов Candida (C. albicans, C. тропический, C. parapsilosis, C. dubliniensis), C.glabrata, Trichomonas vaginalis. Этот анализ одобрен FDA, то есть Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Имеет аналогичную с BD MAX чувствительность для группы видов Candida 91,7%, и более высокую чувствительность для C.glabrata 84,7% .

6. Мазок Папаниколау, то есть мазок на онкоцитологию. Может быть положительным у 25 % пациентов, у которых положительный бактериальный посев и есть симптомы вульвовагинального кандидоза. Но мазок на онкоцитологию нечувствителен, так как клетки для мазка берутся из шейки матки, которая может быть не поражена кандидозным вагинитом.
7. Бессимптомные пациенты. Что же делать с бессимптомными пациентками, у которых выявили грибы по результатам разных исследований (например, при ПЦР-тесте или при посеве выделений из влагалища, по мазку по Папаниколау)? Такие пациентки не требуют лечения. Это 10 - 20% женщин репродуктивного возраста, 6–7% женщин в период менопаузы и 3–6% девочек препубертатного возраста и они являются носителями видов Candida , и при отсутствии жалоб эти пациенты не нуждаются в терапии.

Дифференциальная диагностика молочницы

С какими же заболеваниями может дифференцировать врач вульвовагинальный кандидоз? Атрофический вагинит- у женщин в постменопаузе, в послеродовом периоде при наличии грудного вскармливания, при наличии преждевременной недостаточности яичников (преждевременной менопаузы) без приема заместительной гормональной терапии. Контактный дерматит– при долгом воздействии раздражающих факторов. Аллергический дерматит, вагинит – в этом случае будет связь аллергического агента с началом возникновения жалоб. Реакция может быть и на вагинальные свечи для контрацепции, и на прокладки и множество других факторов. Бактериальный вагиноз – в этом случае может быть рыбный запах выделений, рН в это случае выше нормы, то есть больше 4,5. ИППП (инфекции, передающиеся половым путем). Тут обычно рН увеличивается, как и при бактериальном вагинозе, то есть больше 4,5. Причиной ИППП могут быть 4 инфекции: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium. Обнаружить их можно при помощи мазка методом ПЦР-диагностики. Дерматозы вульвы, например, склероатрофический лихен, красных плоский лихен. Каждый из дерматозов имеет свои специфические признаки, которые может распознать врач-гинеколог или врач-дерматолог. Нейропатия полового нерва. При нейропатии полового нерва, который может сопровождаться жжением, врач не находит дерматологические или другие причины, которые привели бы к данным жалобам у женщины. При этом, например, женщина нормальные выделения может расценить как выделения при молочнице.

Лечение молочницы

Как говорилось ранее, бессимптомное носительство грибка не является показателем заболевания, так как они могут быть частью нормальной флоры примерно у 25% женщин. Лечение неосложненного и рецидивирующего ВВК имеет свои особенности. Неосложненный ВВК, когда рецидивы менее 3 случаев в год.

1. Принцип лечения состоит в том, что для лечения неосложненного кандидозного вульвовагинита рекомендуются местные противогрибковые средства, при котором ни один из препаратов не превосходит другой препарат. Поэтому пациентка может выбрать препарат в зависимости от цены и длительности приема препарата. Могут быть использованы следущие лекарственные средства, которые могут быть подобраны врачом:

• Клотримазол (в виде вагинальных таблеток или крема)
• Миконазол (в виде вагинальных свечей и крема)
• Тиоконазол (в виде мази)
• Натамицин (в виде вагинальных свечей)
• Бутоконазол (в виде вагинального крема)
• Итраконазол (в виде капсул).

2. Альтернативный вариант – прием препарата внутрь - однократный пероральный прием флуконазола в дозе 150 мг.
3. При тяжелом остром кандидозе вульвы и влагалища - флуконазол по 150 мг каждые 72 часа, в общем 2 или 3 дозы.
4. При ВВК, вызванном C.glabrata, который не реагирует на флуконазол:

• Борная кислота (вагинальные капсулы). Осторожно, не принимать внутрь! Борная кислота может привести к смерти при пероральном приеме
• Нистатин (в виде вагинальных свечей).

5. ВВК, вызванный C.krusei. Часто при этом типе кандиды наблюдается устойчивость к флуконазолу, грибы чувствительны к местным препаратам.

• Клотримазол , миконазол и терконазол (местно в виде крема или свечей), длительность определяет врач-гинеколог.

Лечение рецидивирующего ВВК:

1. Местные противогрибковые препараты 10–14 дней или флуконазол 150 мг внутрь однократно с последующим назначением флуконазола по 150 мг 1 раз в неделю в течение 6 месяцев.
2. Отесеконазол по определенной схеме. Не рекомендовано для женщин репродуктивного возраста.
3. Комбинированная форма приема: сочетание флуконазола и отесеконазола по определенной схеме, назначаемой врачом-акушер-гинекологом.

Лечение ВВК во время беременности необходимо для улучшения качества жизни женщины. Кандидоз влагалища не связан с неблагоприятными исходами беременности. Есть определенные группы препаратов, которые разрешены во время беременности и которые противопоказаны.

1. Амфотерицин В - лекарство выбора и препарат первой линии для лечения молочницы у беременных женщин.
2. Клотримазол -разрешен со 2 триместра беременности.
3. Миконазол -разрешен со 2 триместра беременности.
4. Натамицин свечи -разрешены с 1 триместра беременности.

Такие препараты, как флуконазол, итраконазол, позаконазол и изавуконазол не применяются во время беременности, особенно в первом триместре беременности, так как есть риск возникновения врожденных дефектов плода при приеме данных препаратов.

Вориконазол, флуцитозин противопоказан во время беременности, так как при наблюдении на животных возникали аномалии развития плода. Так как нет данных об использовании эхинокандин во время беременности или их мало, во время беременности не рекомендован.

Профилактика молочницы

Редкие острые приступы вульвовагинального кандидоза обычно возникают без выявляемого провоцирующего фактора. Тем не менее есть ряд факторов, которые могут предрасполагать к рецидивам и появлению симптомов молочницы — это те самые факторы риска. Но, что же делать и существует ли профилактика рецидивов кандидоза?

• Сахарный диабет. Так как у женщин с плохо контролируемыми цифрами сахара в крови чаще возникает вульвовагинальный кандидоз, пациентка совместно с врачом-эндокринологом может постараться поддержать нормальный уровень сахара в крови, чтобы профилактировать рецидивы молочницы.
• Антибиотики. Как писалось выше, у 1/4-1/3 женщин может случиться рецидив молочницы во время или после приема антибиотиков широкого спектра действия. Если заранее известно, что женщина предрасположена к появлению кандидозного вульвовагинита на фоне антибиотикотерапии, то можно предложить прием внутрь флуконазола в начале и в конце антибиотикотерапии. Это может предупредить кандидозный вульвовагинит на фоне приема антибиотиков.
• Повышенный уровень эстрогена. Если у женщины отмечены рецидивы кандидоза на фоне повышенного уровня эстрогена, профилактика может быть направлена на замену препарата, если это возможно (например, замена контрацептива), или на прием внутрь противогрибковых препаратов и/или на местную терапию противогрибковыми препаратами.
• Иммуносупрессия. Так как известен факт рецидивирования грибковой инфекции на фоне приема глюкокортикоидов внутрь или при местном использовании глюкокортикоидов, например, при склероатрофическом лихене вульвы, с профилактической целью пациенткам раз в неделю проводится профилактика рецидивирования грибковой инфекции.
• Пробиотики. Так как нет убедительных данным о том, что прием внутрь пробиотиков или местное вагинальное введение пробиотиков предотвращает молочницу, то их прием и/или введение вагинальное не рекомендовано.
• Также нет убедительных данных о наличии связи между вульвовагинальным кандидозом и гигиеническими привычками или ношением тесной или синтетической одежды.

Важно иметь ввиду, что симптомы, характерные для молочницы, то есть вульвовагинального кандидоза, могут быть и при других инфекциях или состояниях вульвы и влагалища. Поэтому самостоятельная диагностика и последующее самостоятельное лечение женщиной не поощряется.

Проводилось исследование с участием 600 женщин. Им дали анкету для оценки их знаний о симптомах и признаках вульвовагинального кандидоза и других половых инфекций. Из них только 11% женщин правильно диагностировали ВВК. При этом чаще правильный ответ дали женщины, которые уже ранее столкнулись с молочницей, но эти же женщины самостоятельно без консультации врача пользовались неправильными препаратами. Чем это чревато? Самодиагностика и самоназначение препаратов приводит к более позднему обращению к гинекологу и более позднему началу лечения, что приводит к ненужным денежным затратам, к переходу острого воспаления в хроническую форму, который лечится дольше, и развитию вторично дерматита области вульвы.

Поэтому, если вы столкнулись с вышеперечисленными симптомами, то лучше обратиться к врачу-гинекологу SkyDoc для получения своевременного адекватного лечения, что поможет избежать лишних затрат и улучшить качество жизни без зуда, жжения и неприятных выделений.

Список литературы

1. International Society for the Study of Vulvovaginal Disease Recommendations for the Diagnosis and Treatment of Vaginitis (2023): https://www.issvd.org/application/files/1116/8424/6364/ISSVD_recommendations_for_the_diagnosis_and_treatment_of_vaginitis.pdf
2. Global burden of recurrent vulvovaginal candidiasis: a systematic review: https://www.thelancet.com/pdfs/journals/laninf/PIIS1473-3099(18)30103-8.pdf
3. VIVJOA (oteseconazole). Durham, NC: Mycovia Pharmaceuticals Inc, 2022. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2022/215888s000lbl.pdf (Accessed on April 29, 2022).
4. Kennedy, M.A.; Sobel, J.D. Vulvovaginal candidiasis caused by non-albicans Candida Species: New insights. Curr. Infect. Dis. Rep. 2010, 12, 465–470. https://link.springer.com/article/10.1007/s11908-010-0137-9
5. Parazzini, F.; Di Cintio, E.; Chiantera, V.; Guaschino, S. Determinants of different Candida species infections of the genital tract in women. Sporachrom Study Geoup. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2000, 93, 141–145. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S030121150000289X
6. Richter, S.S.; Galask, R.P.; Messer, S.A.; Hollis, R.J.; Diekema, D.J.; Pfaller, M.A. Antifungal susceptibilities of Candida species causing vulvovaginitis and epidemiology of recurrent cases. J. Clin. Microbiol. 2005, 43, 2155–2162. https://journals.asm.org/doi/full/10.1128/jcm.43.5.2155-2162.2005 https://journals.asm.org/doi/full/10.1128/jcm.43.5.2155-2162.2005
7. Candida vulvovaginitis: Clinical manifestations and diagnosis: https://www.uptodate.com/contents/candida-vulvovaginitis-clinical-manifestations-and-diagnosis?search=%D0%BA%D0%B0%D0%BD%D0%B4%D0%B8%D0%B4%D0%BE%D0%B7%D0%BD%D1%8B%D0%B9%20%D0%B2%D0%B0%D0%B3%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%82&topicRef=2416&source=see_link
8. Glucocorticoid effects on the immune system: https://www.uptodate.com/contents/glucocorticoid-effects-on-the-immune-system?search=%D0%BA%D0%B0%D0%BD%D0%B4%D0%B8%D0%B4%D0%BE%D0%B7%D0%BD%D1%8B%D0%B9%20%D0%B2%D0%B0%D0%B3%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%82&topicRef=5452&source=see_link
9. Gilbert G.G. Donders Lower Genital Tract Infections in Diabetic Women, 2002 г.; 4:536.
10. de Leon EM, Jacober SJ, Sobel JD, Foxman B. Prevalence and risk factors for vaginal Candida colonization in women with type 1 and type 2 diabetes. Infect Dis. 2002;2:1.
11. Ray D, Goswami R, Banerjee U, Dadhwal V, Goswami D, Mandal P, Sreenivas V, Kochupillai N. Prevalence of Candida glabrata and its response to boric acid vaginal suppositories in comparison with oral fluconazole in patients with diabetes and vulvovaginal candidiasis. Diabetes Care. 2007;30(2):312.
12. Nyirjesy P, Zhao Y, Ways K, Usiskin K. Evaluation of vulvovaginal symptoms and Candida colonization in women with type 2 diabetes mellitus treated with canagliflozin, a sodium glucose co-transporter 2 inhibitor. Curr Med Res Opin. 2012 Jul;28(7):1173-8. Epub 2012 Jun 14
13. Nyirjesy P, Sobel JD, Fung A, Mayer C, Capuano G, Ways K, Usiskin K. Genital mycotic infections with canagliflozin, a sodium glucose co-transporter 2 inhibitor, in patients with type 2 diabetes mellitus: a pooled analysis of clinical studies. Curr Med Res Opin. 2014;30(6):1109. Epub 2014 Feb 21.
14. Pappas, P. G.; Kauffman, C. A.; Andes, D. R.; Clancy, C. J.; Marr, K. A.; Ostrosky-Zeichner, L.; Reboli, A. C.; Schuster, M. G.; Vazquez, J. A.; Walsh, T. J.; Zaoutis, T. E.; Sobel, J. D., Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2016, 62, (4), e1-50.
15. The natural history and clinical features of HIV infection in adults and adolescents: https://www.uptodate.com/contents/the-natural-history-and-clinical-features-of-hiv-infection-in-adults-and-adolescents?search=%D0%BA%D0%B0%D0%BD%D0%B4%D0%B8%D0%B4%D0%BE%D0%B7%D0%BD%D1%8B%D0%B9%20%D0%B2%D0%B0%D0%B3%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%82&topicRef=5452&source=see_link
16. van de Wijgert JH, Verwijs MC, Turner AN, Morrison CS. Hormonal contraception decreases bacterial vaginosis but oral contraception may increase candidiasis: implications for HIV transmission. AIDS 2013; 27:2141.
17. Heng LS, Yatsuya H, Morita S, Sakamoto J. Vaginal douching in Cambodian women: Its prevalence and association with vaginal candidiasis. J Epidemiol 2010; 20:70.
18. Heng LS, Yatsuya H, Morita S, Sakamoto J. Vaginal douching in Cambodian women: Its prevalence and association with vaginal candidiasis. J Epidemiol 2010; 20:70.
19. Intrauterine contraception: Candidates and device selection: https://www.uptodate.com/contents/intrauterine-contraception-candidates-and-device-selection?search=%D0%B2%D1%83%D0%BB%D1%8C%D0%B2%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%B3%D0%B8%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9%20%D0%BA%D0%B0%D0%BD%D0%B4%D0%B8%D0%B4%D0%BE%D0%B7&topicRef=5452&source=see_link
20. Pericoital (on demand) contraception: Diaphragm, cervical cap, spermicides, and sponge: https://www.uptodate.com/contents/pericoital-on-demand-contraception-diaphragm-cervical-cap-spermicides-and-sponge?search=%D0%B2%D1%83%D0%BB%D1%8C%D0%B2%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%B3%D0%B8%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9%20%D0%BA%D0%B0%D0%BD%D0%B4%D0%B8%D0%B4%D0%BE%D0%B7&topicRef=5452&source=see_link
21. Jaeger M, Pinelli M, Borghi M, et al. A systems genomics approach identifies SIGLEC15 as a susceptibility factor in recurrent vulvovaginal candidiasis. Sci Transl Med 2019; 11.
22. Rosentul DC, Delsing CE, Jaeger M, et al. Gene polymorphisms in pattern recognition receptors and susceptibility to idiopathic recurrent vulvovaginal candidiasis. Front Microbiol 2014; 5:483.
23. Janković S, Bojović D, Vukadinović D, et al. Risk factors for recurrent vulvovaginal candidiasis. Vojnosanit Pregl 2010; 67:819.
24. Merenstein D, Hu H, Wang C, et al. Colonization by Candida species of the oral and vaginal mucosa in HIV-infected and noninfected women. AIDS Res Hum Retroviruses 2013; 29:30.
25. Patel DA, Gillespie B, Sobel JD, et al. Risk factors for recurrent vulvovaginal candidiasis in women receiving maintenance antifungal therapy: Results of a prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:644.
26. Pereira LC, Correia AF, da Silva ZDL, et al. Vulvovaginal candidiasis and current perspectives: new risk factors and laboratory diagnosis by using MALDI TOF for identifying species in primary infection and recurrence. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2021; 40:1681.
27. Jill M Krapf, MD, MEd, FACOG, NCMP, IF; Chief Editor: Christine Isaacs .Vulvovaginitis. Dec 07, 2022: https://emedicine.medscape.com/article/2188931-overview
28. Candida vulvovaginitis: Clinical manifestations and diagnosis: https://www.uptodate.com/contents/candida-vulvovaginitis-clinical-manifestations-and-diagnosis?search=%D0%BA%D0%B0%D0%BD%D0%B4%D0%B8%D0%B4%D0%BE%D0%B7%D0%BD%D1%8B%D0%B9%20%D0%B2%D0%B0%D0%B3%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%82&topicRef=2416&source=see_link#H6
29. SWARTZ JH, LAMKINS BE. A RAPID, SIMPLE STAIN FOR FUNGI IN SKIN, NAIL SCRAPINGS, AND HAIRS. Arch Dermatol 1964; 89:89.
30. Sobel JD. Epidemiology and pathogenesis of recurrent vulvovaginal candidiasis. Am J Obstet Gynecol 1985; 152:924.
31. Sanchita Das, Teresa M. Brown, Kathryn L. Kellar, Brian P. Holloway, Christine J. Morrison. DNA probes for the rapid identification of medically important Candida species using a multianalyte profiling system: https://academic.oup.com/femspd/article/46/2/244/562779
32. Diba K, Namaki A, Ayatolahi H, Hanifian H. Rapid identification of drug resistant Candida species causing recurrent vulvovaginal candidiasis. Med Mycol J 2012; 53:193.
33. Tabrizi SN, Pirotta MV, Rudland E, Garland SM. Detection of Candida species by PCR in self-collected vaginal swabs of women after taking antibiotics. Mycoses 2006; 49:523.
34. Schwebke JR, Gaydos CA, Nyirjesy P, et al. Diagnostic Performance of a Molecular Test versus Clinician Assessment of Vaginitis. J Clin Microbiol 2018; 56.
35. Sobel JD. Vulvovaginal candidosis. Lancet 2007; 369:1961.
36. Goldacre MJ, Watt B, Loudon N, et al. Vaginal microbial flora in normal young women. Br Med J 1979; 1:1450.
37. Tibaldi C, Cappello N, Latino MA, et al. Vaginal and endocervical microorganisms in symptomatic and asymptomatic non-pregnant females: Risk factors and rates of occurrence. Clin Microbiol Infect 2009; 15:670.
38. National guideline for the management of vulvovaginal candidiasis. Clinical Effectiveness Group (Association of Genitourinary Medicine and the Medical Society for the Study of Venereal Diseases). Sex Transm Infect 1999; 75 Suppl 1:S19.
39. Women's use of over-the-counter antifungal medications for gynecologic symptoms. Ferris DG, Dekle C, Litaker MS , J Fam Pract. 1996;42(6):595.
40. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/candidiasis.htm
41. Урогенитальный кандидоз. Клинические рекомендации РФ. 2020 г.
42. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America: https://academic.oup.com/cid/article/62/4/e1/2462830?login=false
43. Candida vulvovaginitis in adults: Treatment of acute infection: https://www.uptodate.com/contents/candida-vulvovaginitis-in-adults-treatment-of-acute-infection?search=%D0%B2%D1%83%D0%BB%D1%8C%D0%B2%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%B3%D0%B8%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9%20%D0%BA%D0%B0%D0%BD%D0%B4%D0%B8%D0%B4%D0%BE%D0%B7&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H3076767122